新冠肺炎能理赔吗？

3月16日，21世纪经济报道云论坛——“疫情之下，如何选择医疗、健康险?”如期而至。

“要不要买医疗险?医疗险和重疾险有何区别?要不要多买几份医疗险?买医疗险如何避坑?短期医疗险好还是长期医疗险好?”

华夏人寿保险股份有限公司总精算师李建伟、慧择保险经纪有限公司副总裁宋号盛、大童保险销售服务有限公司执行副总裁李晓婧、众安在线财产保险股份有限公司产品研发高级总监孔庆坤、新华保险销售支持部销售支持处经理韦祎针对这些问题为消费者云上解惑。

新冠肺炎能理赔吗？

正值疫情期间，不少消费者关注“现有的保险是否涵盖新冠肺炎责任?”

对此，李建伟表示，对于费用补偿型医疗保险，可对因治疗疾病产生的诊疗费、住院费、药品费、手术费等医疗费用进行费用报销，比如百万医疗险。在这次疫情当中，国家已经兜底新冠肺炎的治疗费用，无论确诊和疑似病人均可享受免费救治。根据损失补偿原则，已由国家或政府承担的医疗费用，保险公司不再进行赔付。而因新冠肺炎引起的并发症、后遗症所导致的医疗费用，可依据保险合同约定进行理赔。

对于定额给付型医疗保险，比如住院津贴，无论政府是否承担了治疗费用，均可依据保险合同约定进行理赔。

除医疗险外，针对此次疫情，其他类型的商业健康险同样发挥着重要保障作用。对由于确诊新冠肺炎导致的误工损失，可根据条款约定通过疾病险赔付，部分疾病险包含身故、全残责任，也可对因新冠肺炎导致的身故、全残进行赔付。由于新冠肺炎目前尚不在市面上任何重疾险产品的疾病列表中，确诊后一般无法得到赔付。但由新冠肺炎引起的并发症，如急性呼吸窘迫综合征、深度昏迷等，一旦确诊，重疾险则可以进行全额赔付。

韦祎介绍，为更好地应对疫情，多家保险公司通过责任扩展的方式，将新冠肺炎责任纳入保障范围，提升保险保障水平。

宋号盛强调，银保监会已经发了相关通知，明确规定严禁开发缺乏定价基础的、专项的新冠肺炎保险产品，但是可以适当拓展保险的责任，发挥保险保障的功能，所以各家保险公司很多保险产品拓展了相关责任，包括部分重疾险增加了新冠肺炎的额外赔付，还有一些产品针对新冠肺炎取消了等待期限制。

百万医疗险如何搭配？

目前，市场上医疗险以一年期为主，一般可以每年重新投保或者是一定期限内保证续保，能够保证消费者中短期内的医疗保障需求，但的确存在产品停售或导致消费者保障断档的风险。

对此，李晓婧表示，医疗险之所以以短期为主，主要是考虑到产品的稳定性。这与产品的价格有很大关系，如果定价过低，不能够应对未来的一些医疗成本或通胀风险，甚至可能本身的定价是低于这种疾病发生率和费用额度的，那产品的稳定性就会有问题。

李晓婧认为，第一，行业应给予短期医疗险一个客观、标准的定价;第二，应允许建立逐年根据医疗通胀来逐年涨价的机制;第三，可以设计一些中长期的医疗险。

2019年11月，健康险新规正式发布。其中，明确保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。

宋号盛表示，在健康险新规下，可以期待未来市场上有这样的长期医疗险推出。未来面对医疗通胀高企，产品整体赔付情况糟糕的情况下，保险公司可以根据报批时的触发条件，适当调整保费水平以维持医疗险的长期运营，同时帮助消费者实现了医疗保障长期不断档。

但需要强调的是，孔庆坤指出，健康险新规下，长期医疗险费率调整，虽然赋予了保险公司涨价的权利，但在一个充分竞争的市场中，如果一家公司频繁调价、大幅涨价总会走向另一个恶性循环。随着保费上涨，健康客户会觉得产品没有性价比，不再续保或者退保，而患病理赔过的客户则会留下来，进一步推升赔付，迫使保险公司再次涨价，又逼走一批健康的客户。最终结果是保险公司亏损难以为继，产品停售，保险公司和客户其实都是双输。客观地说，无论是长期医疗险还是短期医疗险，要做到真正的健康经营，才能为百姓提供持续安心的保险保障。因此，目前的价格和手续费竞争，势必要转变为以风控能力为主核心竞争力的竞争。

此外，李建伟建议，为满足客户的长期健康保障需求，建议消费者同时购买定额给付性质的长期重疾险和报销性质的百万医疗险。将长期重疾作为长期基础配备，保障罹患重疾后的大额支出和家庭收入损失，以百万医疗作为短期社保补充，保障更大范围的医疗费用支出。

韦祎对此表示赞同。她认为，从满足消费者长期保障需求的角度，建议做好产品组合搭配，将长期疾病险与医疗险有机组合，加强保障力度。

李建伟介绍，长期重疾险在我国健康险市场占据主导地位。近年来随着民众对癌症等重疾认知度的提高，保障需求进一步被激发，重疾险市场竞争激烈，产品数量、复杂程度及创新性不断提升。从目前市场主流重疾险形态来看，可保重疾数量高达100余种，轻症和中症已成为标配，多次赔付重疾盛行，覆盖人群广泛，保险期间最长可至终身，能够满足消费者的长期健康保障需求。

选择保险如何“避坑”？

在此次云论坛中，不少消费者提出了保险如何“避坑”的问题。对此，李晓婧表示，首先，并不是产品本身有坑，也不认为保险公司会给客户去挖坑。所谓的“坑”，之所以会出现，是因为中间销售环节出了问题，比如销售人员不够专业，最终匹配的产品与客户的真实诉求有出入。

因此，李晓婧指出，在销售过程中，还是要做到足够的信息对称，根据客户的状况帮助找到适合的解决方案，这一点是避坑最重要的原则。因需定制，充分了解客户实际需求，就不会有坑出现了。

韦祎认为，市场上可供选择的保险非常多，不是产品故意设“坑”，更多情况是产品和保障需求的匹配存在差异，比如仅投保重大疾病保险，在小病住院时便无法理赔;或者因条款内容繁多，在投保时未关注到某些具体要求，比如观察期、免赔额或赔付比例等。

以市场上最受欢迎的百万医疗险为例，孔庆坤介绍称，百万医疗险的核心保障是赔付住院医疗费用，同时包括住院前后的门急诊、癌症等大病特殊门诊，以及门诊手术。比如，多数产品没有住院天数的限制，但有的产品会要求每年最多只能报销180天的住院医疗费用。对于特殊门诊，也就是常见的肾透析或者癌症靶向药的治疗费用，少量产品会存在设置年限额的现象，所以消费者在选择时要注意甄别。在特别用药范围上，要选择能覆盖自费药的产品，要不限社保目录的用药范围，质检也尤为重要。

李建伟补充道，费用报销型医疗险的理赔，适用费用补偿原则，对于客户已通过社保、公费医疗或其他商业医疗险报销的部分，不再重复理赔。因此，消费者选购时需先了解自身是否已有社保、员工福利或其他商业医疗险计划，避免重复购买。

韦祎建议，购买保险时，一是明确主要需求，在此基础上丰富保障，尽量涵盖疾病、意外等多方面风险;二是关注保险条款细节，包括观察期、保障内容、免赔额、赔付范围、赔付比例、续保条件等。

宋号盛强调，消费者在购买保险时，要注意自己的健康告知，一定要搞清楚，不要造成没有如实的健康告知，理赔的时候出现问题;要看清楚保障责任，哪些是保的哪些是不保的，现在这些信息比较发达，可以自己好好学习。当然，选择保险确实是比较专业的事情，消费者可以去找专业的保险顾问。

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